合理的营养对慢性肾脏病患者十分重要,对慢性肾脏病患者,应该定期评估营养状况。营养成分有多种类型,如蛋白质、脂肪、糖类、维生素、微量元素,所以营养状况好不好,应该评价各种营养物质的营养状况好不好。根据权威肾脏病指南,判断营养状况好不好的主要指标见下文,这些指标之所以被推荐用来评估肾脏病患者的营养状况,是基于对慢性肾脏病患者的研究,其水平高低与患者的预后密切相关。
1
每天吃了什么、吃了多少
每天吃的食物种类和数量都不完全一样,所以用某一天吃的食物来估算摄入的营养是不是合理会有偏差。一般用三日记录法来评估营养摄入情况,即把连续三天吃的所有食物(包括饮食的量、种类、烹饪方法等)都记录下来,医生会据此分析每天摄入的营养成分的种类和量。
2
抽血化验
血液中的一些蛋白质的水平,可以比较好地反映营养状况,其中以血清白蛋白水平最为可靠,血清白蛋白水平比较低的人,远期预后往往较差。其他蛋白质如血清前白蛋白、转铁蛋白,也是较好的营养指标。值得注意的是,这些血清蛋白的水平均受非营养因素(如经尿液丢失,透析过程中丢失,肝功能,蛋白质分解速度等)的影响,故不能单独用血清蛋白质水平作为评估营养状况的指标。血液中的肌酐,绝大多数来自肌肉代谢,部分来自于摄入的肉类。通过监测每天肌酐生成和排泄的多少,也有助于判断营养摄入的情况。
3
体格检查
主要包括体重、体质指数(根据体重和身高计算得出)、皮褶厚度、腰围和握力,这些方法虽然简单,但也可以较好地反映营养状况。肾脏病患者如果有水钠潴留,对上述指标会有明显影响,这时用这些指标来判断营养状况就不大合适了。
体质指数在临床上应用较广泛,根据世界卫生组织发布的参考值,将体重分为以下几个类型:体质指数<18.5kg/m2提示体重不足;18.5~24.9kg/m2属正常;25.0~29.9kg/m2为超重;≥30kg/m2为肥胖。我国根据体质指数划分的体重类型:18.5~23.9kg/m2为体重正常,24.0~27.9kg/m2为超重,≥28kg/m2为肥胖。体质指数不是判断肥胖的理想指标,因为它不能区分体重增加是因为肌肉发达还是因为脂肪过多,也不能识别内脏肥胖。
4
用仪器测量
身体内肌肉、脂肪多少
主要方法包括生物电阻抗和双能X线骨密度仪,其中后者是目前了解身体组成的最佳方法。
5
用专用的设备
了解每天消耗多少能量
可用间接量热法测量静息状态下的能量消耗,间接量热法是确定静息状态能量消耗的金标准。
6
综合方法
由于以上各种判断营养状况的方法都有缺点,所以在临床上常常采用多个指标对营养状况进行综合判断,其中以“7点主观整体评估法”最为常用,这种方法根据最近的体重变化、食欲减退、皮下组织和肌肉体积等,采用打分的方法,对营养状况进行评估,一般需在医生的帮助下才能完成。
本文作者:
复旦大学附属华东医院肾内科 张振兴 叶志斌
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