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发热≠热邪，抓住这几点读懂会用“甘温除大热”及补中益气汤

2024-09-19 12:40

甘温除大热的治疗体会

作者/赵恩俭著，李特整理

摘自《诊余集——赵恩俭医学论文（第一辑）》（1978）

作者介绍：赵恩俭(1926~1999)，男，天津人，南开医院主任医师。曾从师于天津名医周雅南、李仲甫先生，毕业于天津国医学社。1946年在津开业行医。1954年任天津总院中医科医师、主治医师。1962年调南开医院先后任中医科主任、内科主任、急腹症研究所副所长、中医研究室主任等职，兼任天津中医学会副会长、南开区历届政协常委、农工民主党天津市委委员等。论著有《诊余积》《中医证候诊断治疗学》《伤寒论研究》等。部分学术经验已收入《全国著名中医学家的学术经验》《名老中医医话》等书。

一、甘温除热

甘温除热法从理论上明确提出从临床上正式使用是由李东垣开始，典型方剂是著名的补中益气汤。

但在李东垣之前从很早就已经涉及这方面的问题了，如《内经》曾提出“劳者温之”，张机的《伤寒杂病论》第一个方剂“桂枝汤”就具有甘温除热的性质。

王冰在素问注中曾精辟地论述了“龙火”问题(这个问题在后面谈)等等，所以亦可以认为李东垣的成就是在前人基础上的一个发展。

李东垣生当元季，由于当时人民处于阶级压迫和民族矛盾的双重灾难下，再加上兵连祸结和自然灾害，生活非常困苦，大量的人口成为饥民和流民。

在这些难民中流行一种疾病，貌似伤寒外感，但按伤寒外感法治疗非但无效而反加重，李东垣称这种病为“劳倦内伤”，立补中益气汤治疗取得了卓越的疗效。并著有《内外伤辨惑论》一书，成为医学领域中的新进展。

李东垣所谓劳倦内伤证，实际是在元气极虚的情况下所患的一种时疫，由于是时疫所以证候像外感，又由于元气极虚，所以外感证候都不典型，李东垣所辨以内伤外感实际是典型外感和虚人不典型外感的鉴别，这种病是以虚证为主时疫是次要的，所以用治伤寒的汗下等法反而加剧，而补中益气汤以补为主。

但其中柴胡、升麻即能升举清阳，又是退热解毒的良药故能奏效。以后甘温除热遂成为治疗虚人发热证的典型方法。

按现代的看法补中益气汤治疗虚性发热或虚性发热兼有轻度感染，两种情况都有效。

临床上一般用补中益气汤治疗虚性发热主要是脾虚气虚发热，及虚人感邪。亦可能是邪衰正虚。但这两种都是以虚为主而邪是次要的，只有在这样的虚和邪的关系下才能使用甘温除热法。

二、大热问题

甘温之药不但能除热，而且能除“大热”，李东垣说：“经曰：‘劳者温之，损者温之’，又云温能除大热，大忌苦寒之药损其脾胃……”(饮食劳倦所伤，始为热中论)。

甘温除大热之说，来自于王冰的“龙火之说”，王冰在《素问注》“至真要大论”、“微者逆之，甚者从之”下注说：“夫病之微小者，犹人火也(原文人误水)，遇草而焫，得木而燔，可以湿伏，可以水灭，故逆其性气以折之攻之。病之大甚者，尤龙火也，得湿而焰，遇水而燔，不知其性以水湿折之，适足以光焰诣天，物穷方止矣。识其性者，反常之理，以火逐之，则燔灼自消，焰光扑灭”。

王冰所说的大热是高烧的证候，但这高烧不是实证而是虚证，正如张景岳说的：“又有寒药治热病而热不愈反用参姜桂附八味丸之属而愈者，此即假热之病，以热从治之法也，亦所谓甘温除大热也。”(传忠录)

说明虚性发热不但可以形成一般发热，亦可以形成“大热”(高烧)，这个大热亦需要以甘温的方法治疗。

甘温法所治的发热，只是治疗因虚而致的发热，否则错误是严重的，不但实证的大热误投甘温会造成很环的结果，就是实证的一般发热乃致于低热其结果亦会是严重的。

大热证使用甘温补剂临床实践是很不容易掌握的，一有错误悔之莫及。

主要在于辨证准确，病人虽有大热，但证候脉舌必显明确的气虚现象，或者愈用寒凉热愈炽盛等等，在使用甘温除热法后如果对证是即刻见效的，如用后发热不减，则必有错误，决不可继续使用。

另外古人对这一法则亦有过分强调的缺点，如王冰“龙火论”就给人一种凡是大热证必须用温补法的印象，

又如金元时期，一些人的说法往往亦有语病，如李东垣曾说：火与元气不两立，一胜则一负”，好像凡是火证必然元气虚，必然要用补药，这些提法都不无可商确之外。

如果不从临床辨证上分清虚实，则或者虚热不敢补，或者实证误补之都会造成恶劣后果。

三、发热和热邪的关系问题

发热是一个证候，可以因为热邪而出现，但亦可因为其他原因而出现，热邪发热应当用寒凉药，而其他原因的发热则应当治疗它的发热原因以解决发热的证候。

外感风、寒、燥、湿，内伤饮食、水湿、瘀血、痰饮、气滞、阴虚、阳虚、气虚、血虚等等都可致发热，这些一般在治疗上都要禁用或慎用寒凉药，某些时候即便用，亦是作为辅助，如以寒凉药为主就是错误的。

发热不等于热邪。